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传染病预防控制国家重点实验室(State Key Laboratory of Infectious Disease Prevention and Control, SKLID)于2005年3月22 日经科技部批准正式成立、进入建设时期。2011年1月7日通过评估。SKLID 的依托单位为中国疾病预防控制中心,学术委员会主任为中国疾病预防控制中心主任王宇教授,实验室主任为徐建国研究员。

细菌感染—流行性脑脊髓膜炎(二)

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细菌感染—流行性脑脊髓膜炎(二)

4.血清学检查 是近年来开展的流脑快速诊断方法。


(1)测定夹膜多糖抗原的免疫学试验主要有对流免疫电泳、乳胶凝集试验、金黄色葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、反向被动血凝试验,酶联免疫吸附试验等用以检测血液、脑脊液或尿液中的夹膜多糖抗原。一般在病程1~3日内可出现阳性。较细菌培养阳性率高,方法简便、快速、敏感、特异性强。


(2)测定抗体的免疫学试验 有间接血凝试验、杀菌抗体测定等。如恢复期血清效价大于急性期4倍以上,则有诊断价值。


[鉴别诊断]


(一)其他化脓性脑膜炎 肺炎球菌脑膜炎、流感杆菌脑膜炎、葡萄球菌脑膜炎等大多体内有感染灶存在。如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基础上;葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中。确切的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学检查。


(二)虚性脑膜炎某些急性感染病人有严重毒血症时可出现脑膜刺激征,但除脑脊液压力略高外,余均正常。


(三)结核性脑膜炎 多有结核史。起病缓慢,伴有低热、盗汗、消瘦等症状,无瘀点和疱疹。脑脊液的细胞数为数十至数百个左右,以淋巴细胞为主。脑脊液在试管内放置12~24时有薄膜形成,薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出结核杆菌。


(四)流行性乙型脑炎 发病多在7~9月份,有蚊叮咬史,起病后脑实质损害严重,惊厥、昏迷较多见,皮肤一般无瘀点。脑脊液早期清亮,晚期微浑,细胞数多在0.1~0.5×109/L,很少超过1×109/L、蛋白质稍增加,糖正常或略高,氧化物正常。确诊有赖双份血清补体结合试验、血凝抑制试验等及脑组织分离病毒。


[并发症与后遗症]


(一)并发症 包括继发感染,败血症期播散至其他脏器而造成的化脓性病变以及脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害。


1.继发感染以肺炎多见,尤多见于老年与婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡及因小便潴留而引起的尿道感染等。


2.化脓性迁徙性病变有中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等。


3.脑及其周围组织因炎症或粘连而引起的损害有动眼神经麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。慢性病人,尤其是婴幼儿,因脑室孔或蛛网膜下腔粘连以及间脑膜间的桥梁静脉发生栓塞性静脉炎,可分别发生脑积水和硬膜下积液。


(二)后遗症 可由任何并发症引起,其中常见为耳聋(小儿发展为聋哑)、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、智力或性情改变,精神异常等。


[预后]


过去本病病死率为70%左右,使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来,病死率降至5~10%。以下因素与预后有关:①暴发型患者病情凶险,预后较差。②年龄以2岁以下及高龄者预后较差。③流行高峰时预后较差。④反复惊厥,持续昏迷者预后差。⑤治疗较晚或治疗不彻底者预后不良。且易并发症及后遗症发生。


[治疗]


(一)普通型流脑的治疗


1.一般治疗 卧床休息,保持病室安静、空气流通。给予流质饮食,昏迷者宜鼻饲,并予知量输入液体,使每日尿量在1000ml以上。密切观察病情。保持口腔、皮肤清洁,防止角膜溃疡形成。经常变换体位以防褥疮发生。防止呕吐物吸入。必要时给氧。


2.对症治疗 高热时可用酒精擦浴,头痛剧烈者可予镇痛或高渗葡萄糖、用脱水剂脱水。惊厥时可用10%水化氯醛灌肠,成人20m/次,儿童60~80mg/kg/次。或用冬眠灵、安定等镇静剂。


3.病原治疗 ①磺胺 在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50~80%,常为首选药物。磺胺嘧啶(SD)成人每日总量6~8g,首剂量为全日量的1/3~1/2,以后每6~8小时给药一次,同时给予等量碳酸氢钠。对于呕吐严重,昏迷者可用20%磺胺嘧啶钠适当稀释后静注或静滴,病情好转后改为口服。静注量为口服量的2/3。儿童量为0.1~0.15g/kg/日,分次给予。其次,可考虑选用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基异恶唑,疗程5日,重症适当延长。停药以临床症状消失为指标,不必重复腰穿。用磺胺药时应给予足量液体,每日保证尿量在1200~1500ml以上,注意血尿,粒细胞减少、药物疹及其他毒性反应的发生。如菌株对磺胺敏感,患者于后1~2日体温降至正常,神志转为清醒,脑膜刺激征于2~3日内减轻而逐渐消失。如用磺胺药后一般情况和脑膜刺激征于1~2日不见好转或加重者,均应考虑是否为耐磺胺药株引起,停用磺胺药,改用其他抗生素,必要时重复腰穿,再次脑脊液常规培养、作药物敏感试验。②青霉素g 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10~30%,大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。迄今未发现耐青霉素菌株。青霉素G剂量儿童为15~20万U/kg/日,成人每日1000~1200万U,分次静滴或肌注,疗程5~7日。青霉素G不宜作鞘内注射,因可引起发热、肌肉颤搐、惊厥、脑膜刺激征、呼吸困难、循环衰竭等严重反应。③氯霉素脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感,且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30~50%,剂量成人50mg/kg/日,儿童50~75mg/kg/日,分次口服、肌注或静滴。疗程3~5日。使用氯霉素应密切注意其副作用,尤其对骨髓的抑制,新生儿、老人慎用。④氨苄青霉素氨苄青霉素对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强的抗菌作用,故适用于病原菌尚未明确的5岁以下患儿。剂量为200mg/kg/日,分4次口服、肌注或静推。


(二)暴发型败血症的治疗


1.抗菌治疗 大剂量青霉素钠盐静脉滴注,剂量为20~40万U/kg/日,用法同前。借以迅速控制败血症。亦可应用氯霉素,但不宜应用磺胺。


2.抗休克治疗(参阅感染性休克)


(1)扩充血容量


(2)纠正酸中毒 休克时常伴有酸中毒,合并高热更为严重。酸中毒可进一步加重血管内皮细胞损害,使心肌收缩力减弱及毛细胞血管扩张,使休克不易纠正。成人患者可首先补充5%碳酸氢钠200~250ml,小儿5ml/kg/次,然后根据血气分析结果再酌情补充。


(3)血管活性药物的应用经扩容和纠酸后,如果休克仍未纠正,可应用血管活性药物。凡病人面色苍灰、肢端紫绀,皮肤呈现花纹,眼底动脉痉挛者,应选用舒张血管药物:①山莨菪碱(654-2)10~20mg/次静推。儿童0.5~1mg/kg/次,每15~30分钟一次,直至血压上升,面色红润,四肢转暖,眼底动脉痉挛缓解后可延长至半小时至1小时一次。若血压稳定,病情好转可改为1~4小时一次。②东莨菪碱儿童为0.01~0.02mg/kg/次静推,10~30分钟一次,减量同上。③阿托品0.03~0.05mg/kg/次(不超过2mg)以生理盐水稀释静脉推注,每10~30分钟一次,减量同上,以上药物有抗交感胺、直接舒张血管、稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌物等作用,极少引起中枢兴奋症状。副作用为面红、躁动、心率加快、尿潴留等。同时可辅以冬眠疗法。如上述药物效果不佳时,可改用异丙肾上腺素或多巴胺,或二者联合应用。异丙肾上腺素为β-受体兴奋剂,可使用周围血管扩张,增强心肌收缩力,增加心排出量,改善微循环,同时扩张肾血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中静滴。使用以上药物治疗后,动脉痉挛有所缓解,但血压仍维持较低水平或不稳定,可考虑应用阿拉明20~30mg静滴或与多巴胺联合应用。


(4)强心药物心功能不全亦是休克的原因之一,加上大量快速静脉补液,更加重了心脏的负荷,可给予快速毛地黄类强心剂如毛花强心甙丙(西地兰)或毒毛旋花子甙K等。


(5)肾上腺皮质激素 激素可增强心肌收缩力,减轻血管外周阻力,稳定细胞内溶酶体膜以大剂量应用为好。氢化考地松成我每日300~500mg,儿童5~8mg/kg,分次静滴。休克纠正后迅速减量停药。用药不得超过3日。早期应用效果更好。


3.抗凝治疗 鉴於本病的休克及出血与血栓形成有关,凡疑有DIC,不必等待实验室检查结果,可用素治疗。成人首剂1~2mg/kg,加入10%葡萄糖液内推注。根据情况每4~6小时重复一次,多数1~2次即可见效,重者3~4次。用肝素时应作试管法凝血时间测定,使凝血时间控制在正常二倍左右(15~30分钟)。用肝素后可输新鲜血液以补充被消耗的凝血因子。如果有继发纤溶症象,可试用6-氨基已酸,剂量为4~6g加入10%葡萄糖液100ml滴注,或抗纤溶芳酸0.1~0.2g加入葡萄液内静滴或静推。


(三)暴发型脑膜炎的治疗抗菌素的应用同暴发型休克的治疗。此外,应以减轻脑水肿,防止脑疝和呼吸衰竭为重点。


1.脱水剂的应用 下列药物应交替或反复应用:①20%甘露醇1~2g/kg/次。②25%山梨醇1~2g/kg/次。③50%葡萄40~60ml/次。④30%尿素0.5~1.0g/kg/次。以上药物按具体情况每隔4~6小时静脉快速滴注或静推一次,至血压恢复正常,两侧瞳孔大小相等,呼吸平稳。用脱水剂后适当补液,使患者维持轻度脱水状态。肾上腺皮质激素亦可同时应用,以减轻毒血症,降低颅内压。


2.亚冬眠疗法主要用于高热,频繁惊厥及有明显脑水肿者,以降低脑含水量和耗氧量,保护中枢神经系统。氯丙嗪和异丙嗪各1~2mg/kg,肌注或静推,安静后置冰袋于枕后,颈部、腋下或腹股沟,使体温下降至36℃左右。以后每4~6小时再肌注一次,共3~4次。


3.呼吸衰竭的处理应以预防脑水肿为主。如已发生呼吸衰竭,除脱水外则应给予洛贝林、可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂。亦可用氢溴酸东莨菪碱,0.02~0.04mg/kg/次,每20~30分钟静注一次,可改善脑循环,有兴奋呼吸和镇静作用。必要时作气管插管,吸出痰液和分泌物,辅以人工辅助呼吸,直至患者恢复自动呼吸。


(四)慢性败血症的治疗抗菌素的应用同普通型。


[预防]


(一)早期发现病人就地进行呼吸道隔离和治疗,做好疫情报告工作。病人须隔离至症状消失后3日,但不少于发病后7日。加强对疫情单位和地区的疫情监视,接触者医学观察7日;对上感、鼻咽炎、皮肤粘膜出现瘀点的疑病似病人均应给予足量的磺胺嘧啶治疗,疗程5天。


(二)菌苗预防 我国普遍采用A群夹膜多糖菌苗预防接种,保护率达90%以上,副作用少。流行前皮下注射1次,剂量为25~50mμg,接种后5~7天出现抗体,二周后达到高峰。国外制备A群,C群或A~C群双价高分子量多糖菌苗,一次皮下注射50μg后可获得杀菌抗体,使发病率减少90%。但B群菌苗迄今尚未研制成功。


(三)药物预防国内仍采取磺胺药作预防。对于某些有本病流行的机构团体或与患者密切接触者,成人每日2g,儿童75~100mg/kg/日,分2次,与等量碳酸氢钠同服,共3日。有人主张在耐磺胺药地区口服利福平,成人0.6g/日,儿童10mg/kg/日,连服2天。利福平预防作用好,但易产生耐药性。也有主张利福平与二甲胺四环素合用,可使带菌率降至零。其次可用2~3%黄连素、0.3%呋喃西林液,1:3000杜米芬,0.25%氯霉素液滴鼻或喷喉。每日2次,连3日。亦有人主张对A群流脑密切接触者,可采用头孢噻肟三嗪一次肌注射。方法简便,效果优于利福平。


(四)流行期间做好卫生宣传工作搞好个人及环境卫生,减少大型集合和大的集体活动,居室开窗通风,个人应勤晒衣服,多晒太阳避免到拥挤公共场所。